2021-05-25 第204回国会 参議院 厚生労働委員会 第18号
あるいは、訪問診療なんかでは、強化型の在宅療養支援診療所と一般的な在宅療養支援診療所とそうでない診療所、来たら全然値段って違います。で、今回二割になったから、先生のところ、ちょっと強化型の在宅支援診療所で値段高いから安い先生に替えるわと、こういうこともなかなか言いづらいけれども、ひょっとするとあるかもしれませんですよね。
あるいは、訪問診療なんかでは、強化型の在宅療養支援診療所と一般的な在宅療養支援診療所とそうでない診療所、来たら全然値段って違います。で、今回二割になったから、先生のところ、ちょっと強化型の在宅支援診療所で値段高いから安い先生に替えるわと、こういうこともなかなか言いづらいけれども、ひょっとするとあるかもしれませんですよね。
○政府参考人（迫井正深君） 議員御指摘のとおり、地域包括ケアの提供を推進するためには、在宅療養支援診療所のような常時連絡が取れるような身近な診療所の果たす役割、これが極めて重要であるというふうに認識をいたしております。
御指摘のように、御提案のように、在宅療養支援診療所と連携をした形ということになれば、それは理想的な、何というか、一つの在り方ではあるかと思いますが、現実の供給量といいますかそのマッチング等を考えますと、一足飛びにはなかなか難しい面もあろうかと思います。
それからもう一つは、ここから逆に、じゃ、お金を更に付けて在宅療養支援診療所を今の二倍とか三倍とかにしていこうかというと、これもなかなか、これまでの取組の流れから見ると、私はやっぱり難しいんだと思います。 そうすると、二十四時間対応ができて、一方である程度のマンパワーが集まっている場所ということを考えれば、私はやっぱり病院が一つの選択肢として挙がってくるんじゃないかなと思います。
その中で、前回提案をさせていただいたのは、是非、慢性期の医療あるいは在宅医療も含めて、そういった方々が地域医療構想会議に参加をしてもらったらいいんじゃないかと、そういうことをお話しさせていただいたんですが、いろんなデータを見てみますと、例えば在宅医療という面でちょっとデータを見てみますと、在宅療養支援診療所という制度がございます。
在宅療養支援診療所につきましては、二十四時間往診等の提供が可能な体制を確保する医療機関という位置付けになってございます。平成二十四年度の診療報酬改定において、緊急往診等の実績を有する医療機関に対する評価というものを新たに設けてこの対応を行ってまいりました。
ホスピスカーとは、在宅療養支援診療所にお医者さんが緊急往診に使用する自動車で、平成二十一年に道路交通法施行令の改正によって緊急自動車の指定対象として追加されたもので、赤色灯をつけるわけですね。そして、特に緊急医療が不足する地域で一定の役割を担っているものと考えています。
在宅の医療の充実のためには、在宅療養支援診療所がしっかりまた機能を発揮することも当然大事でなかろうかなというふうに思います。また、医師の働き方を含めて、この分野についてもさまざまな時間管理との整合性というものも大事でなかろうかなというふうに思います。
今後の在宅医療の進展という中で、一つ中心的な役割を担っていただくのが在宅療養支援診療所だと思っております。この在宅療養支援診療所が地域の実情に合わせていかにしっかり取組を進められるか、これが一つの観点だと思っておりますし、この診療所は在宅医療におきますかかりつけ医機能を担うものでもございます。
この在宅療養支援診療所の導入後、地元の医療関係者の方々と意見交換する中で一番出ましたのが、訪問診療で昔から地元で有名な先生という方が何人かおられるんですが、そういう先生に限って、過疎地、つまり、なかなか実際に病院に通院することが困難な方々を診ている方というのは大体僻地の方に多くて、そうしますと、やはりチームワークで医療というわけにはいかなくて、お一人で診療所を経営されている方が多くて、そういたしますと
続きまして、在宅療養支援診療所の問題についてお尋ねをしたいと思います。 在宅療養支援診療所は、地域包括ケアシステムを具体化していく中で、ますます重要性を増してくると考えております。
そうした中で、ただいま御指摘のございました在宅療養支援診療所でございますけれども、これは在宅医療におきますかかりつけ医機能を担う診療所である、こういうことから、在宅療養中の患者さんが急変した場合でも迅速に対応できるように、二十四時間の往診体制の確保を要件とさせていただいているところでございます。
御案内のとおり、平成十八年度の診療報酬改定におきまして、在宅療養支援診療所、いわゆる在支診と言われるものが創設されました。そして、医療法改正によりまして、在宅医療の確保に関する事項が医療計画に位置づけられることにもなりました。在宅医療の推進に向けて大きくかじを切ってから、もう既に十年がたっております。
○鈴木政府参考人 在宅療養支援診療所の届け出数についてお尋ねがございました。 在宅療養支援診療所、いわゆる在支診でございますけれども、この届け出数は、平成二十七年七月段階で一万四千五百六十二でございまして、平成十八年に新設をされた制度でございますけれども、平成二十六年度までは増加傾向でございました。二十六年から二十七年にかけましては、御指摘のとおり、ほぼ横ばいというふうになっております。
これは、お医者さんの二名という数、それから在宅療養支援診療所であるということ、それから時間外の加算をとっているという、この三つ全てを満たすということですけれども、なかなか地域では三つとも満たすというのは難しいということでございます。 実は、二十八年のときに、地域包括診療加算というものをつくります。
お尋ねの診療報酬についてでございますけれども、二十四時間の連絡体制、緊急往診を含む急変時の対応、みとり、在宅医療に必要な機能を備えた医療機関を在宅療養支援診療所として位置づけまして、訪問診療について、より高い点数を設定しております。 在宅医療に係る診療報酬につきましては、診療の実態を踏まえて適切に対応してまいりたいと思います。
厚労省は、二十八年度の診療報酬改定で、在宅療養支援診療所や訪問看護ステーションが機能強化型として高い報酬を受けるための実績要件に、重症の小児の患者を訪問した実績を加味することとしております。
ただ、在宅療養支援診療所を運営するに当たって、地域によっては非常に施設的に何か必要な場合もあるかも分かりません。そういう場合には、こういう基金を使ってそういう基盤をつくるということもありましょうし、在宅医療全般に必要な例えば人材の養成のための、そういうような施策を打つということも基金では可能かと考えております。
また、他にも回復期リハビリテーション、回復期でありますとか療養期、さらには、在宅という意味からいたしますと在宅医療の点数等々をしっかり確保する等々、今までも在支診などは強化型という形で三つぐらいの、開業医等々が連携しながらこの在宅療養支援診療所というような形で在宅医療の対応をしていただくというところには点数の評価をしてきたわけでありますが、そういうものをしながら、一方で主治医機能というものも、これまた
（神奈川県立保健福祉大学名誉教授） 山崎 泰彦君 参考人 （立教大学コミュニティ福祉学部講師） （ＮＰＯ法人渋谷介護サポートセンター事務局長） （公益社団法人長寿社会文化協会理事長） 服部万里子君 参考人 （国際医療福祉大学大学院教授） 武藤 正樹君 参考人 （医療法人社団つくし会理事長） （全国在宅療養支援診療所連絡会会長
本日は、両案審査のため、参考人として、神奈川県立保健福祉大学名誉教授山崎泰彦君、立教大学コミュニティ福祉学部講師・ＮＰＯ法人渋谷介護サポートセンター事務局長・公益社団法人長寿社会文化協会理事長服部万里子君、国際医療福祉大学大学院教授武藤正樹君、医療法人社団つくし会理事長・全国在宅療養支援診療所連絡会会長新田國夫君、公益社団法人認知症の人と家族の会理事・介護保険社会保障専門委員会委員長・医療法人同人会
こういった介護報酬での対応もございますが、さらに、平成二十四年度の、今度は医療の方で、診療報酬改定でございますけれども、在宅療養支援診療所等の外部の医師が特養でみとりを行った場合でございます。 特養は、必ず常勤で医者がいなきゃいけないというものではございません。嘱託医は置かなきゃいけませんけれども、通常は医師は常駐していません。
一方で、在宅療養支援診療所や訪問看護ステーションが一部の地域では活躍し、自宅でもみとる活動をしている、その効果もあるかと思います。 十五ページに参ります。 先行きの高齢化を考えますと、七十五歳以上の方たちが飛躍的に増えていく中で、医療、介護のニーズが高まってまいります。
その中で、例えば、御指摘のように、今、小児の在宅医療を進めるために、小児科医だけでは必ずしも足りないということで、いわゆる成人を対象にしておられる在宅療養支援診療所の医師等に対して、子供の医療といいますか、小児の在宅医療に必要な知識等について、あるいは制度について研修をしていただく。
その中で、在宅療養支援診療所、その数は年々ふえておりまして、資料の五枚目ですが、この、四月から強化型ということも入って、現在では一万三千カ所ぐらい。これに在宅療養支援病院というのも加わると思います。 ただ、これは、医師不足、医師偏在と同様に、資料の六枚目ですが、かなり地域間格差がございます。
過疎な地域において、今の在宅政策、在宅療養支援診療所の整備によって進んだと思いきや、やはり先ほどと同じように、効率の悪い地域ではなかなか在宅医がふえない。そんな中で、地域医療支援センターを全国に配備しようとされておりますが、そこに期待すること、そして、これから将来の医療を担っていく若い医師たちに、一言お言葉があればと思います。
今、入院基本料の話も出ましたが、そういう部分を、例えば在宅療養支援診療所という形での加算なんかでつけているんですが、しかし、そもそも加算ではなくて根本的なところでというようなお声は、私どもも本当に関係者の方々からお聞かせをいただいておるわけでございます。